ADHD/ADD

Författare: Jennie Carlsson
Hästen som terapeutisk resurs, Institutionen för vårdvetenskap
VKAHTR, 7,5 hp, HT 2016
Avancerad nivå
Examinatorer: Professor Gunilla Silfverberg & Lektor Henrik Lerner
Ersta Sköndal Högskola
 
Hästunderstöd terapi som behandlingsform för barn med ADHD
-       Ett fysioterapeutiskt arbete
 
 
Bakgrund

Attention deficit hyperactivity disorder
Attention deficit hyperactivity disorder, eller ADHD som man i mera vanligt tal säger, är en relativt vanlig diagnos. Dock har forskningen inte kunnat framställa exakt hur vanligt förekommande det är bland befolkning, studier har visat på siffror mellan 1-20%. Man har dock sett att det en större andel pojkar som diagnostiseras (Socialstyrelsen, 2002).
Att vara diagnostiserad med ADHD kan innebära att man har svårigheter och nedsättningar inom ett flertal olika områden, de allra vanligaste är dock att man har uppmärksamhetsstörningar, impulsivitet samt överaktivitet eller passivitet, vanligast är dock överaktivitet. Utöver dessa områden har man även sett att nedsatt kognition, motorik, perception, förmåga till inlärning samt språkutveckling förekommer i denna patientgrupp. Man har ej kunnat fastställa orsaken till ADHD ännu, dock har man kunnat se ett samband mellan arv, miljö och psykosocial belastning (Socialstyrelsen, 2002).
Uppmärksamhetsstörningen visar sig genom svårigheter med att bibehålla fokus samt framförallt kunna ta till sig samt förstå det essentiella i situationer. Individer med ADHD har även svårt att anpassa aktivitetsnivån till vad situationen och uppgiften kräver. Att ej kunna kontrollera sina reaktioner och impulser är också något som denna grupp har svårigheter med. Dessa nedsättningar gör ofta att barn med ADHD hamnar i situationer som de ej helt kan förstå och som de ej riktigt kan se sin egen roll i. De hamnar ofta i konflikt med andra barn just på grund av ovannämnda bekymmer. Då de har svårt för reflektion, konsekvenstänk samt att kontrollera sin impulsivitet hamnar de även ofta i oönskade situationer då de lätt dras med i stunden när exempelvis tillfälliga kamrater föreslagit mindre lämpliga aktiviteter (Socialstyrelsen, 2002).
Det är väldigt lätt att se ADHD som en enbart negativ diagnos när man ser till de ovannämnda, men att diagnostiseras med ADHD innebär också ofta flera goda förmågor samt tillgångar; förmåga att kunna se lösningar när inte andra kan, djärvhet i nya utmaningar, mycket stor entusiasm i de områden som individen intresserar sig för samt ofta även en stor förmåga att kunna tänka nyskapande (Socialstyrelsen, 2002).  

ADHD behandlas oftast med en kombination av läkemedel samt psykosociala behandlingsprogram, där det sistnämnda till största del vänder sig till föräldrar samt lärare i barnets omgivning. För en stor andel av dessa barn mildras svårigheterna med åldern, för en del avtar svårigheterna t.om nästintill helt. Forskningen har också visat på stora fördelar om dessa barn omges av förstående vuxna som kan stötta individen med att ta tillvara på sina förmågor. Man har sett att när vuxna i dessa barns omgivning har god kunskap om barnens nedsättningar samt svårigheter, främjar det dessa barns välbefinnande, känsla av samhörighet, utvecklingsförmåga, självförtroende samt ökar deras livskvalitet (Socialstyrelsen, 2002).

Häst i vårdande syfte
Att använda hästen med terapeutiska syften är inte ett modernt påhitt, utan man tror att redan i början på antikens Grekland användes hästen i syfte att uppnå hälsosamma effekter hos människan. Den första som tog upp ridning och hälsa i samma mening tror man var Hippokrates (Lerner, 2014).
Under historiens gång kan man till stor del läsa om hästen för människan som ett fordon, krigsförvant, statusmarkör och som en förlängning av ryttarens sinnen och förmågor. Men man kan också se olika texter under historien som menar att ridning och kontakt med häst främjade livskvalité, frihetskänslor, kroppsformen, hållningsförmågan, matsmältningen, personlig förlust samt gångförmågan. Man nämner också att det kunde ha goda effekter på olika obalanser i både fysisk och psykisk form (Lerner, 2014;Silfverberg, 2014).
1952 tog den danska dressyrryttaren Liz Hartel som första kvinna, en olympisk silvermedalj i ridsport. Hartel levde också med en poliodiagnos, vilket genererade i att hon vid 23 års ålder led av en partiell förlamning. Med anledning av Liz Hartels medverkande i OS uppmärksammades hästen och ridningens fördelar för människor med funktionsnedsättning, det öppnade också upp ögonen för vad man med hästen, som en del i behandling, kan uppnå. Bland de första som började använda och arbeta med hästen i behandlande syfte var en norska vid namn Elsebeth Bødtker. Hon hade upptäckt svårigheterna med att motivera barn samt att få dem att bibehålla fokus vid vanlig traditionell fysioterapeutisk behandling och valde därför att prova ponnyridning för att variera deras sessioner. Detta kom sedan att visa sig vara en mycket god prövning, då det också visade sig ha en god effekt hos dessa barn jämfört med den traditionella behandlingen (Silfverberg, 2014).
1957 kom ridning som fysioterapeutisk behandling till Sverige och Kristina af Geijerstam startade i Enskede en verksamhet för polioskadade flickor, i och med detta spred sig också handikappridning igenom Sverige och allt fler startade igång ridverksamheter för människor med funktionsnedsättning (Silfverberg, 2014).
Hästunderstödd terapi (HUT) var till en början främst en fysioterapeutisk behandlingsform som riktade sig till framförallt barn med olika funktionsnedsättningar, sedan till även bl.a. patienter med stroke, autism samt ryggbesvär (Silfverberg, 2014).
Idag använder man sig av HUT även inom psykiatrisk vård samt socialt arbete. HUT syftar inte bara till uppsuttet arbete, utan även terapi i stallmiljön utan häst samt i stallmiljö med häst. Enskilt eller tillsammans kan man med dessa olika områdena stötta patienter med rutiner, struktur, spontant eller strukturerat uttalat kroppsarbete/träning. Det finns goda möjligheter tillsammans med häst eller i stallmiljön för patienter att öva sociala förmågor samt till att nyttja hästen som den goda lyssnaren som inte dömer (Borglund, 2014).
De olika situationerna och tillfällena som uppstår är terapeutens uppgift att ta till vara på. Att främja patientens uppsatta mål så väl fysiska, psykiska, kognitiva samt sociala, genom att inverka i terapisessionen vid rätt tillfälle med rätt insats (Möller & Wikström, 2014, Trætteberg, 2006).
Dagens forskning har visat att HUT är en behandlingsform som kan ha effekt hos patienter med anorexia vad gäller ångestnivåer, självförtroende, självkänsla, muskeltonus och kroppskännedom. Hos barn med cerebral pares har man sett effekter på gångförmågan och hos barn med autism har man sett förbättrad motorik samt minskad passivitet. Man har också sett effekter hos patienter med kronisk ryggvärk med avseende symtomlindring samt ökat välbefinnande (Möller & Wikström, 2014).

Under min fysioterapiutbildning fick jag förmånen att göra praktik i en verksamhet som erbjöd HUT som möjlig behandlingsform. Jag fick då b.la träffa och se pojkar med mycket svår ADHD där man provat flera olika behandlingar och insatser ifrån flertalet professioner för att uppnå lindrande av pojkarnas problematik samt ökad livskvalité för pojkarna och deras familjer. Samtliga insatser utan någon egentlig god effekt, tills de kom i kontakt med HUT. I samma stund som pojkarna kom upp på hästryggen och började skritta iväg, kunde de sitta still i de 20 minuter som ridturen i skogen tog. De kunde ta emot instruktioner om vilka vägar de skulle följa, vilka signaler de skulle ge till hästen, uppmärksamma hästens reaktioner på omgivningen och planera sin väg i förhållande till omgivning. Föräldrarna berättade för mig med rörda röster om att dessa 20 minuter varje vecka var den enda tiden som deras söner satt stilla längre än några sekunder och att dessa tillfällen även var ett av få som de faktiskt kunde prata med sina barn och de kunde bibehålla uppmärksamheten för att kunna slutföra en konversation. Föräldrarna berättade också om att pojkarna de dagar som de ridit hade en förbättrad impulskontroll och förmåga att bibehålla uppmärksamheten i aktiviteter som de andra dagar inte hade. Detta både fascinerade och imponerade mig mycket och väckte ett intresse av att undersöka vad HUT kan göra för denna målgrupp och vad man i forskningen har sett för effekter.
Syfte
Syftet med detta arbete är att undersöka effekten av HUT som behandlingsform för barn med ADHD.

Resultat
Man har sett att HUT som behandlingsform för barn med ADHD kan ge resultat i stora delar av ADHD problematiken; träning av koncentrationsförmågan, uppmärksamhetsförmågan samt kroppskontroll. Avspänning är också något som med fördel dessa barn har kunnat öva till häst, med häst eller i stallmiljön (Trætteberg, 2006) .
I en pilotstudie där man undersökte effekten av HUT som behandlingsform för barn med ADHD såg man effekt vad gäller livskvalité, beteende i sociala sammanhang samt motorisk förmåga. Bland annat användes utvärderingsinstrumentet SDQ, som ser till följande områden; hyperaktivitet, koncentration, beteende, beteende i kamratrelationer. Man kunde se en signifikant förbättring i den totala poängen från första pre-test till första post-test totalt sett gjordes 2 pre-test och 2 post-test. Det första post-testet gjordes en vecka efter avslutad intervention, efter ytterligare 8 veckor gjorde man det sista post-testet som visade att barnen fick sämre resultat på SDQs total poäng jämfört med posttest 1. I de test där man undersökte motorisk förmåga såg man att 4 av 5 hade signifikanta effekter vid det sista post-testet (Cuypers, Ridder, & Strandheim, 2011).
Traettberg (2006) talar också om HUT som ett bra alternativ att behandla barn med nedsatta motoriska samt kognitiva förmågor.  Hon skriver också om framsteg vad gäller självförtroendet hos dessa barn.

Resultat diskussion
Sammanfattningsvis verkar HUT kunna ha effekt hos barn med ADHD-problematik. När man ser vilka svårigheter som dessa barn har kan man lätt tänka att det kan vara svårt att få dessa barn att motiveras och känna meningsfullhet i traditionell fysioterapi, även om den traditionella fysioterapin i sig kan tänkas ha lika god effekt.
KASAM är något som tas upp i Möller & Wikströms kapitel i Hästen, hunden och den mänskliga hälsan – vård, behandling och terapi (2014). KASAM är något som jag tror skulle vara ett bra utgångsläge vad gäller tankar kring upplägg av dessa barns behandling.
KASAM är en teori som syftar till 3 olika komponenter; begriplighet, meningsfullhet samt hanterbarhet. Aaron Antonovoskys som är KASAMs fader menar att hälsa är beroende av en hög grad av KASAM,dvs. att uppfatta de inre och yttre stimuli som man upplever som begripliga, att man med sina resurser och förmågor klarar av att hantera de motgångar som uppstår samt att man upplever sitt liv som meningsfullt, att man känner mening med att investera energi och engagemang i de situationer som man ställs inför (Möller & Wikström, 2014).
Jag tror att det är just de ovanstående faktorerna som HUT tillgodoser som gör det till en behandlingsform som borde finnas med i standardutbudet i rehabilitering samt habilitering för dessa barn. Självklart anser jag inte att detta är en behandlingsform som passar alla inom denna gruppen, precis som alla behandlingar måste man ta hänsyn till individen och dennes problematik. Dock tror jag att HUT kan vara en behandling som en stor del av dessa barn enklare kan se som meningsfull och därför kan tillgodogöra sig insatserna bättre.
Det skulle kunna upplevas som mera meningsfullt för någon att ta hand om en häst än om sig själv, eftersom hästen i våra stall och på våra gårdar faktiskt är beroende av människan för att kunna få foder, vatten, ha det rent, skötsel, motion samt stimulans. Det kan vara lättare att förstå varför hästen behöver vatten och foder eftersom hästen annars inte överlever. Med terapeutens förmåga att se och bedöma patientens förmåga, går det även att styra uppgifterna så att det känns hanterbart och överskådligt. Även om denna behandlingssession inte kanske direkt har en effekt i vardagslivet kan det till en början med vara en del av livet som uppfyller dessa tre krav, det kan också tänkas att detta sätt att se på livet samt dess utmaningar så småningom i liten skala kan appliceras på livet utanför stallmiljön.
Det ställer dock stora krav på terapeuten, denne måste vara väl insatt i varje individs problematik, intressen, behov och tillgångar. Vikten av en terapeut med god patient- samt hästkännedom är också något som tas upp av Traetteberg (2006). Hon tar också upp vikten av att sätta upp mål. Vad gäller denna patientgrupp nämner Tratteberg (2006) också vikten av att man har tydliga rutiner, även om detta alltid är viktigt i både ”vardagsstallet” och ”behandlingsstallet” ur ren säkerhetsaspekt, är det extra viktigt att ha tydliga rutiner, regler och att var sak har sin speciella plats med tanke på deras symtombild. Att som terapeut ge tydliga instruktioner, en instruktion i taget samt att inte ge för långa instruktioner med svårutförda uppgifter är också något som nämns som en framgångsfaktor i behandling av dessa barn (Traetteberg, 2006). 

Vikten av en god terapeut
Liksom för hästar i och utanför terapi- och behandlingsverksamheter, krävs det att primärbehoven är uppfyllda för att hästen ska må bra och kunna fungera,  om inte ännu viktigare inom terapiarbetet. För att kunna tillgodose detta är det av yttersta vikt att jag som terapeut och/eller min hästansvariga har en god generell hästkännedom samt känner hästarna i verksamheten även på ett djupare plan.  Förutom att tillgodose det mest vardagliga så som vatten, foder, lämpligt uppstallning, utevistelse och vård är det också viktigt att hästen hålls i god kondition med en god balans, bärighet, avspänning samt takt. För att hästarna ska kunna bibehålla detta, ställs det stora krav på att det finns en plan för hästarna där de regelbundet får variation i sitt arbete, tränas av erfarna ryttare som kan korrigera samt träna hästarna i de områden som de har behov inom. För att hästarna ska passa som terapihäst krävs det också att den fått rätt träning och utbildning vad gäller olika situationer som de kan tänkas hamna i under terapin, ex. mycket ljud, plötsliga samt obalanserade rörelser, yvighet mm. Liksom för oss människor är det viktigt med förberedelse inför tyngre mera avancerade uppgifter, är det viktigt för hästen att denna har ett liv där primärbehoven är tillfredsställda samt att hästen har förberetts och tränats både fysiskt och mentalt. Det är jag som terapeut som ansvarar för att terapin sker på ett för djuret etiskt sätt, samt för deltagarna på ett främjande, säkert sätt.  (Trætteberg, 2006).
Att alla människor är olika är vedertaget, så även att hästar är olika individer med olika tillgångar och svårigheter. Med anledning av detta är det mycket viktigt att jag som terapeut har ett lyhört öra samt öga och en förmåga att kunna se vilka individer som passar ihop och kan främja varandras utveckling. Jag anser också att det är viktigt att man har de mål som man faktiskt eftersträvar med terapideltagarna i främsta rummet när man väljer vilka individer som passar ihop med vilka hästar. Detta är även något som Traetteberg (2006) tar upp, alla hästar och människor passar inte ihop.
För mig som ”hästfrälst” är det också viktigt för mina patienter, men även för hästen, att jag alltid ha de kritiska glasögonen på och att min professions grund tydligt genomsyrar mitt arbete. Att jag, som vid samtliga behandlingar utvärderar, så att de insatser som görs visar effekt inom önskat område. Jag tror också att det är lätt att glida in på områden som inte rör ens egen profession, då det för dessa barn ofta handlar om flera små effekter. Jag har själv befunnit mig i situationer där ansvarig behandlare talat om effekter utanför dennes profession på ett djupare plan, detta anser jag är etiskt fel, förutom det faktum att det strider emot min legitimation, då man inte har bakomliggande kunskap för att kunna uttala sig inom området. Jag menar dock inte att positiva ”bieffekter” är något som bör undvikas eller att dessa ej ska uppmärksammas, det jag menar är att man inte ska uttala sig för djupt inom områden som faller utanför ens kompetens, detta för att inte riskera felinformerade patienter och anhöriga samt även för att undvika risken att omgivningen uppfattar på HUT som något oseriöst och icke professionellt.
Som fysioterapeut är det viktigt att jag ser till mina patienters behov. Att jag kan anpassa det övningar som görs utifrån patienternas nuvarande situation, både fysiskt och mentalt. Det är också viktigt, till både häst och behandlingsdeltagare, att jag förmedlar lugn, trygghet och en tydlighet i vad som krävs av de båda under sessionen. Både för att det ska vara tydligt vad man arbetar emot för mål, men även vad gäller säkerheten. Att arbeta med dessa barn kräver också att jag som terapeut har förmågan att se vad som motiverar och stimulerar just den individen som jag har framför mig, det är också detta som jag personligen ser som det mest motiverande samt utmanande i arbetet med HUT för barn med ADHD.
Jag anser också, även om mina insatser självklart måste grundas i vetenskapen, att man måste kunna vara människa för att uppnå god effekt i just behandling av denna patientgrupp, att man kan visa känslor och kan förmedla förståelse för patienternas känslor och vardag. Ibland kan den viktigaste faktorn i en behandling innebära att faktiskt vara människa.

Slutsats
Sammanfattningsvis när man ser till vad barn med ADHD har för nedsättningar och svårigheter samt vad HUT har kunnat ge för effekter anser jag att HUT är ett bra komplement till traditionella behandlande insatser för dessa barn. Detta stärks även av den litteratur samt forskning som tagits upp i detta arbete. Framförallt tror jag att detta kan vara ett bra alternativ när traditionella behandlingsformer anses, av barnen, som icke motiverande och icke meningsfulla.  Det är förutom det rena fysioterapeutiska vinsterna även en chans till att få känna sig delaktig i en grupp, känna tillhörighet och finna en egen fritidsaktivitet. Som i tidigare nämnd forskning krävs det ytterligare studier inom området, kanske att kvalitativa eller kombinerade studier skulle vara mera givande för forskningen inom området när man ser vilka effekter som tas upp.

Referenser

Borglund, L. (2014). Hästar och hundar i sociala behandlingsverksamheter. I G. Silvferberg, H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: vård, behandling och terapi. (s.41-53). Malmö: Ersta Sköndal högskola.
 
Cuypers, K.,Ridder, K.D.,Strandheim, A. (2011). The effect of Therapeutic Horseback Riding on 5 Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A pilot Study. The Journal of alternative and complementary medicin, 17(10), s.901-908. doi:10.1089/acm.2010.0547
 
Lerner, H. (2014). De första exemplen på djurassisterad terapi. I G. Silvferberg, H. Lerner(Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: vård, behandling och terapi. (s.41-53). Malmö: Ersta Sköndal högskola.
 
Möller, A. Wikström, F. (2014). De första exemplen på djurassisterad terapi. I G. Silvferberg, H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: vård, behandling och terapi. (s.41-53). Malmö: Ersta Sköndal högskola.
 
Silfverberg, G. (2014). Några nedslag i den hästunderstödda terapins historia. I G. Silfverberg, H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: vård, behandling och terapi. (s.55-68). Malmö: Ersta Sköndal högskola.
 
Socialstyrelsen. (Maj, 2002). ADHD hos barn och vuxna. Hämtat från Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10942/2002-110-16_200211017.pdf
 
Trætteberg,E. (2006). Ridning som rehabilitering.Oslo: Akilles.