För vem, hur och varför?

Greta Schibbye
Ersta Sköndal Högskola, Vårdetik med livsåskådningsvetenskap
VKAHTR, Hästen som terapeutisk resurs, 7,5 hp
Avancerad nivå, HT 2016
Examinator: Henrik Lerner, Gunilla Silfverberg
 
 Hästunderstödd terapi för barn i hälsofrämjande syfte
För vem, hur och varför?
Examinationsuppgift

 
 1. Bakgrund
 
Hästunderstödd terapi (HUT) är ett samlingsnamn för aktiviteter tillsammans med hästar, även kallad ridterapi men HUT inkluderar den terapeutiska miljön runt hästen utöver själva ridningen. Ridningen behöver inte vara en självklar del i HUT (Lerner & Silfverberg, 2014). Användningen av ridning i rehabiliterande syfte startade i Sverige på 1950-talet i samband med polio-epidemin och har sedan dess används främst av fysioterapeuter inom rehabiliteringen/habiliteringen (Silfverberg, 2014).  HUT kan även kallas HUI (Hästunderstödda insatser), eller HUA – Hästunderstödda aktiviteter. I det här arbetet kommer begreppet HUT användas när innebörden är behandling/terapi med individuell planering och mål. HUA används vidare när det är en hästunderstödd aktivitet utan fastställt individuellt mål.
HUT ger en specifik träning inom flertalet områden, som kan upplevas som meningsfull då patienten lär sig rida och utför ett för hästen nödvändigt arbete (Trættenberg, 2006). Just mångsidigheten inom HUT anses unik då patienten får träna på fysiska, psykiska, sociala, kognitiva och känslomässiga förmågor på en gång (Silfverberg & Tillberg, 2011).

2. För vem?
HUT kan tack vare sin mångsidighet ge positiva hälsoeffekter vid många olika sjukdomstillstånd, skador och funktionsnedsättningar (Silfverberg & Tillberg, 2011).  Nedan följer några exempel på hälsofrämjande effekter för barn (0-18 år);
2.1. Cerebral pares
Det finns flertalet studier för HUT hälsofrämjande effekter vid cerebral pares. Hos barn med en cerebral pares har mätbara effekter bl a uppnåtts vad gällande muskulär symmetri, reglering av muskeltonus, postural kontroll och stärkta psykologiska förmågor (Silfverberg & Tillberg, 2011).  
2.2. Sen motorisk utveckling
Trættenberg (2006) beskriver nyttan av HUT för barn med sen motorisk utveckling, oavsett om förseningen är kopplad till en specifik diagnos. Ca 6 % av alla barn beräknas ha en sen motorisk utveckling – en procentsiffra som riskerar att öka då fler barn är mer stillasittande nu än förr. Tack vare HUT mångfacetterade effekter kan barnen genom HUT få stärkt självkänsla, bättre motoriska färdigheter och social träning vilket ökar barnens möjlighet att klara av t ex skolarbete och förbättra psykosociala förmågor (Trættenberg, 2006).
2.3. Autism 
HUT kan ge barn med autism en meningsfull fritidsaktivitet och samtidigt hjälpa till att utveckla sociala förmågor och tillåta barnet att ingå ett sammanhang. HUT för barn med autism har i flera studier visat sig ge god effekt på barnets vilja att samspela och kommunicera med sin omgivning, samt givit möjlighet till positiva emotionella relationer till både djur och människa. Barnen ges en social arena där hästen spelar en viktig roll som ridpartner och vän. Barnen pratar mer och söker mer kontakt med människorna i sin omgivning. Att sitta på hästryggen verkar stärka barnets möjlighet till koncentration och att ta in sin omvärld, samtidigt som HUT ger ökad kroppskontroll, förmåga till avslappning och fysisk aktivitet (Henriksson, 2015).
2.4. ADHD
HUT har för barn med ADHD visat sig förbättra koncentrations- och uppmärksamhetsförmågan, verka avslappnande, ge ro och förbättrad kroppskontroll. HUT har även goda möjligheter att stärka barns förmåga att ta till sig och ge fysisk kontakt och sensorisk beröring (Trættenberg, 2006).
2.5. Psykosociala svårigheter
Internationell erfarenhet har visat att barn med sociala och emotionella svårigheter kan ha stort utbyte av HUT – som förutom fysisk aktivitet har visat sig förbättra barnets förmåga att följa sociala koder och ökar barnets trygghetskänsla (Trættenberg, 2006). För ungdomar med problematisk uppväxt, stor skolfrånvaro, mobbning, missbruk och/eller kriminalitet har HUT visat sig ge god effekt i flertalet studier. Ett stall har en begriplig struktur, är förutsägbart och kan därmed ge en trygghet. Att arbeta i ett stall ger en meningsfullhet och ett ansvar – hästarna behöver omvårdnad för att överleva. Barnet får lära sig planera, problemlösning och beslutsamhet.  De får övning i omhändertagande, självbehärskning, empati och sociala relationer (Borglund, 2014).
2.6. Andra tillstånd
För barn med nedsatt syn/avståndsbedömning kan HUT hjälpa barnet att träna upp sina förmågor. Att sitta på en häst som hjälper barnet att bedöma t ex avstånd stärker den egna känslan för hur saker relaterar till varandra. Vi nedsatt kroppsuppfattning hjälper ridningen barnet att kombinera och samarbeta mellan höger och vänster kroppshalva. Ridningen kräver både symmetriska rörelser och avgränsade specifika rörelser (Trættenberg, 2006). Trættenberg (2006) beskriver flertalet diagnoser och sjukdomstillstånd där HUT kan användas för vuxna, t ex RA, synskadade, olika neurologiska sjukdomar och skador, epilepsi, muskelsjukdomar osv. Forskning vad gäller effekter för barn vid nämnda funktionsnedsättningar beskrivs inte av Trættenberg (2006).
3. Hur?
HUT bör ges utefter individuella behov, vid gruppverksamhet bör grupperna vara små så att träningen att anpassas efter barnets specifika behov. Terapeuten behöver lära känna både de aktuella hästarna och patienterna samt ha kunskap om vad patienterna svårigheter kräver av terapeuten för att kunna anpassa verksamheten efter individens behov. Varje terapiomgång bör förberedas både vad det gäller patientens och hästens förmåga, följa en för patienten specifikt uppsatt struktur som barnet är informerad och får tycka till om. Mål bör sättas upp för varje enskilt barn, både kortsiktiga och långsiktiga. Terapeuten bör använda sig av en eller flera assistenter om barnet har behov av det. Saknas kompetens hos terapeuten riskerar HUT få utebliven effekt eller till och med vara skadlig för både häst och patient (Trættenberg, 2006).
Det är viktigt i HUT att fokusera träningen på barnets styrkor och möjligheter. Att låta barnet uppleva belöning – både från hästen som gör rätt när barnet gör rätt (vilket terapeuten kan behöva förklara) – och från terapeuten. Att ta till vara på barnets resurser och starka sidor och bygga vidare på dem. För barn som är vana att misslyckas kan HUT vara en möjlighet att låta barnen känna att de duger, att de fyller en funktion och klarar av den uppgift de får vilket kan stärka barnets självförtroende (Trættenberg, 2006).
Trættenberg (2006) skriver att HUT bör ges flera gånger i veckan för bäst resultat, och kopplar det till att fysisk aktivitet bör ske ofta för att ge effekt. T ex ger fysisk aktivitet 4 gånger i veckan tre gånger så bra effekt som träning enbart en gång i veckan. En träningssession bör vara minst 45 min per gång – då ingår förberedelse, iordningställande av hästen, ridning och sedan omhändertagandet av hästen efter ridningen (Trættenberg, 2006).
Erfarenhet från kliniska verksamheter i Sverige visar att HUT ger effekt även om aktiviteten sker 1 gång i veckan, men helst bör HUT utföras minst 10-15 gånger för att ge ett bra resultat, även om färre antal gånger också verkar ge en positiv effekt (Silfverberg & Tillberg, 2011).
4. Varför?
HUT har visat sig ha många hälsofrämjande effekter för barn med olika funktionsnedsättningar och/eller sjukdomar/diagnoser (Trættenberg, 2006; Silfverberg & Tillberg, 2011).
4.1. Lagtexter
I hälso- och sjukvården behöver prioriteringar göras, då resurserna är ändliga. I Hälso- och sjukvårdslagen står det i § 2 och § 2a att följande tre etiska principer ska styra över vårdens val; människovärdeprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Hälso- och sjukvårdslagens uttrycker även att all rehabilitering och habilitering ska utgå från ett multiprofessionellt team för att tillgodose patientens medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska behov. Målet ska vara att få bästa uppnåeliga välbefinnande och funktionsförmåga. Alla aktiviteter bör leda till ökad livskvalitet (Möller & Nyman, 2003).
Lagen om stöd och service (LSS) till vissa funktionshindrade uttrycker tydligt att alla med betydande fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar ska stödjas så att jämlikhet och delaktighet uppnås i samhällslivet (Möller & Nyman, 2003). Det är något som HUT visat sig göra, t ex för barn med autism (Henriksson, 2015).     
4.2. FN:s konvention om barnets rättigheter
Barn får inte diskrimineras enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, artikel 2. Barn har också rätt enligt artikel 24 till bästa uppnåeliga hälsa, och rätt till sjukvård och rehabilitering. Artikel 23 förtäljer att handikappade barn ska ha rätt till kostnadsfria åtgärder som stärker värdighet, självförtroende och möjligheten till ett aktivt deltagande i samhället. Det står uttryckligen att föräldrarnas ekonomiska förutsättningar inte ska styra vilken hälso- och sjukvård och habilitering barnet erhåller. Barnet ska vidare enligt artikel 23 få möjligheter till rekreation som kan öka barnets integrering i samhället och individuella utveckling (Regeringskansliet, 2006), något som en HUT med hög kvalitet kan bidra till (Henriksson, 2015).
Barnet har även enligt artikel 31 rätt till vila och meningsfull fritid samt enligt artikel 39 rätt till rehabilitering efter olika typer av brott, övergrepp och kränkande behandling – en rehabilitering som är hälsofrämjande, ökar barnets självrespekt och värdighet (Regeringskansliet, 2006). Studier visar att HUT kan bidra med samtliga dessa faktorer – inklusive att ge meningsfullhet (Trættenberg, 2006).
4.3. Nussbaum 10 punkter
Filosofen Martha Nussbaum har tagit fram 10 förmågor som ger förutsättningar för ett gott liv. Tex på förmågor som HUT kan bidra med visas i tabellen nedan
Förmåga 2 – rätt till fysisk hälsa·     
Förmåga 7 – samhörighet, värdighet, icke diskriminering och rätt till ett människovärde
 Förmåga 4 – ha njutbara upplevelser·        
Förmåga 8 – att leva med respekt för och i relation med djur och natur
 Förmåga 5 – relationer till andra individer, att ha någon att älska, sörja och bry sig om.·         Förmåga 9 – att skratta, leka och utöva fritidsaktiviteter
Förmåga 6 – att förstå vad som är gott och förstå vad man mår bra av(Silfverberg & Tillberg, 2011).
 
4.4. Ett salutogent perspektiv
Aaron Antonovsky myntade ett begreppet salutogent perspektiv – att uppmärksamma hälsobringande faktorer istället för det traditionella medicinska synsättet att fokusera på sjukdomen, det som inte fungerar. Genom ett salutogent perspektiv ses människan som en helhet i ett historiskt, kulturellt och social sammanhang. De tillsammans kan ge människan en känsla av sammanhang (KASAM) vilket underlättar kvarvarande av hälsa trots sjukdom/funktionsnedsättning (Jansson & Drevenhorn, 2009). KASAM omfattar tre delar: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. HUT har ett salutogent perspektiv då terapeuten fokuserar på patientens styrkor och förmågor och anses av många som en meningsfull aktivitet (Möller & Wikström, 2014). 
5. Diskussion
5.1 För vem och hur?

HUT har hälsofrämjande effekter vid flertalet olika funktionsnedsättningar/sjukdomar och torde då vara en naturlig del i rehabiliteringens/habiliteringens utbud. Och erbjudas dem som anses behöva det, precis som andra rehabiliteringsinsatser. En svårighet är att få till avtal med kommuner och landsting – en svårighet som enligt Silfverberg och Tillberg (2014) till stor del bygger på okunskap om HUT:s effekter och tron att hästaktiviteter är dyra – trots att studier finns som visar att HUT i dagsläget inte är dyrare än annan form av rehabilitering (Silfverberg & Tillberg, 2014).
En grundsten i habiliteringen för barn är barnets eget bemyndigande och egen delaktighet (Möller & Nyman, 2003). Delaktighet är också viktig utifrån ett barnrättsperspektiv (Regeringskansliet, 2006). Habiliteringen brukar lyftas som förebild i förhållande till annan hälso- och sjukvård just för sin helhetssyn på individen och tillvaratagandet på individens förmågor och åsikter (Möller & Nyman, 2003). Trots det finns HUT inte att välja för de flesta barn.  HUT ingår på de flesta ställen inte i det ordinarie utbudet inom rehabiliteringen och inga rutiner finns för vem som ska bära det ekonomiska ansvaret (Silfverberg & Tillberg, 2011). I nuläget erbjuds enbart ett fåtal barn HUT genom hälso- och sjukvården vilket talar emot alla barns lika värde och att inte diskrimineras pga bristande resurser eller förmågor. 
För att vara tillgängligt för alla krävs också anpassade miljöer med handikapptoalett och ramper, samt lämpliga hästar och kunskap hos personalen (Silfverberg & Tillberg, 2011). En problematisk faktor är att barn med allergi mot häst blir exkluderade om inte särskilda omständigheter gör att det ändå kan fungera, t ex uteaktivitet, allergivänliga hästraser etc.
5.2 Varför?
HUT är hälsofrämjande enligt den forskning som finns. Därför borde det ingå i behandlingsutbudet i större omfattning än idag. Utifrån människovärdesprincipen borde alla barn med funktionsnedsättning erbjudas HUT som habilitering/rehabilitering. Inga skillnader ska göras utifrån familjens ekonomiska möjligheter så som det i stor utsträckning är idag. Genom behovs- och solidaritetsprincipen borde de barn med störst behov få ta del av HUT, barn med funktionsnedsättning som kanske inte har de sociala och ekonomiska förutsättningarna för att få ta del av HUT annars. Kostnadseffektivitetsprincipen behöver utredas mer – det behövs ytterligare forskning för att visa huruvida HUT är kostnadseffektivt jämfört med t ex andra rehabiliteringsinsatser.
En svårighet är att veta huruvida HUT ger tillräckligt god effekt för att sägas vara bättre än andra rehabiliteringsmetoder.  Om HUT är bättre torde det vara en självklarhet att erbjuda HUT till alla barn med funktionsnedsättning/sjukdom. Bra effekt minskar de långsiktiga kostnaderna. Och nästa fråga är om det ger en sådan god effekt att alla barn som vill borde få hästunderstödda aktiviteter (HUA), precis som de får åka till simhallen och skridskohallen. Skulle det förbättra folkhälsan med breda insatser av HUA? Skulle det kunna minska t ex den grupp av unga tjejer som idag mår psykisk dåligt? Och skulle hästvärlden kunna erbjuda HUA av hög kvalitet till en större mängd patienter/barn?
Nussbaums tio förmågor för ett gott liv är väl sammanlänkade med FN:s konventions för mänskliga rättigheter och ytterligare ett incitament för att erbjuda HUT till fler barn och ungdomar – i hälsofrämjande och livskvalitetshöjande syfte. HUT har även förutsättningar att höja barnets känsla av sammanhang enligt KASAM vilket också ses som hälsofrämjande.
5.3. Terapeutens och hästens roll
För att erbjuda HUT av hög kvalitet måste terapeuten ha förmågan och kompetensen att känna av patientens nivå och anpassa aktiviteten till en nivå patienten klarar av – det ökar möjligheten till hanterbarhet och begriplighet och stärker därmed patientens KASAM (Möller & Wikström, 2014). I rehabiliteringsbegreppet ingår en helhetssyn på patienten – att se att varje patient är unik med särskilda individuella behov – terapeutens roll är att värna om det unika i varje patient och se patienten unika resurser, förmågor och behov (Silfverberg & Tillberg, 2011). För att möjliggöra det måste terapeuten lyssna in barnet och familjen – vad har de för förväntningar, behov och förhoppningar? Vilken information behöver de för att möjliggöra delaktighet? Alla de här komponenterna behöver infinna sig hos terapeuten för att optimera den hälsofrämjande effekt HUT kan ge.
I HUT ingår även hästen, inte som objekt eller verktyg utan med egna förmågor som kräver ett samspel. Forsling (2014) beskriver hästen som co-terapeut – och i ett samspel med terapeuten kan en extra styrka ges till terapisituationen. Men även svårigheter vilket kräver av terapeuten att se sina egna tillkortakommanden för att lyckas samspela med sin co-terapeut hästen (Forsling, 2014).  Att reflektera över sin egen roll som terapeut är av största vikt. Att t ex inte fokusera för mycket på ett specifikt problem. Att kunna lyfta blicken och se helheten, se till hästen, patientens, familjens och sitt egna behov – då skapas förutsättningar för en kvalitativ hästunderstödd terapi.
5.4 Fortsatta funderingar
Fortsatt forskning behövs hur HUT fungerar för barn, även kopplat till ekonomiska aspekter så som integrering, utanförskap, inläggningsfrekvens, antal stödtimmar enligt LSS, psykisk ohälsa osv. Och kan HUT användas för barn vid fler diagnoser? T ex vid reumatism, epilepsi, muskelsjukdomar etc där en positiv effekt har setts för vuxna. Det vore även intressant att studera hur barnets ålder och mognad påverkar HUT:s utformning och effekt. 
Referenser
 
Borglund, L. (2014). Hästar och hundar i sociala behandlingsverksamheter. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: Vård, behandling och terapi. (s. 69-83). Stockholm: Ersta Sköndal Högskola Förlag.
 
Forsling, S. (2014). Den terapeutiska relationen. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: Vård, behandling och terapi. (s. 109-138). Stockholm: Ersta Sköndal Högskola Förlag.
 
Henriksson, A. (2015). Relationen mellan aktiviteter med hästar och psykosocial utveckling hos barn med autismdiagnos. Examensarbete, Ersta Sköndal Högskola, S:t Lucas utbildningsinstitut. 
 
Jansson, A., & Drevenhorn, E. (2009). Hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn. I I. Hallström & T. Lindberg (Red), Pediatrisk omvårdnad. (s. 76-87). Stockholm: Liber. 
 
Lerner, H., & Silfverberg, G. (2014). En inblick i terminologin. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: Vård, behandling och terapi. (s. 31-40). Stockholm: Ersta Sköndal Högskola Förlag.
 
Möller, A. & Nyman, E. (2003). Barn, familj och funktionsnedsättning. Stockholm: Liber.
 
Möller, A., & Wikström, F. (2014). Om djurens inverkan på välbefinnandet hos personer med långvarig ohälsa. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: Vård, behandling och terapi. (s. 85-108). Stockholm: Ersta Sköndal Högskola Förlag.
 
Regeringskansliet. (2006). Mänskliga rättigheter. Konventionen om barnets rättigheter. Stockholm: Nordstedt.
 
Silfverberg, G. (2014). Några nedslag i den hästunderstödda terapins historia. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga hälsan: Vård, behandling och terapi. (s. 55-68). Stockholm: Ersta Sköndal Högskola Förlag.
 
Silfverberg, G., & Tillberg, P. (2011). Ridterapi – fakta och framtid. Ersta Sköndal högskola. Arbetsrapport 75.
 
Trættenberg, E. (2006). Ridning som rehabilitering. Oslo: Akilles.